השפעות על התקופה המיידית שלאחר הלידה. Childhood sexual abuse and post traumatic stress. disorder: effects on the immediate postpartum period

Transcription

1 התעללות מינית בילדות ומצב דחק לאחר טראומה: השפעות על התקופה המיידית שלאחר הלידה Childhood sexual abuse and post traumatic stress disorder: effects on the immediate postpartum period 1

2 התעללות מינית בילדות ומצב דחק לאחר טראומה: השפעות על התקופה המיידית שלאחר הלידה Childhood sexual abuse and post traumatic stress disorder: effects on the immediate postpartum period עבודת הגמר של רעות כסיף לרנר כמילוי חלק מהדרישות לשם קבלת תואר דוקטור לרפואה מטעם בית הספר לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים. בהדרכתם של: פרופ' אוריאל אלחלל חתימה: מחלקת נשים ויולדות, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים. ד"ר קרולין וייניגר חתימה: מחלקת הרדמה וטיפול נמרץ, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים. ד"ר שרה פרידמן חתימה: המרכז לטראומה נפשית, מחלקה פסיכיאטרית, בית החולים הדסה עין כרם, ירושלים

3 תוכן עניינים מבוא חומר ושיטות שיטות סטטיסטיות תוצאות דיון תקציר נספח )אישור הלסינקי( ביבליוגרפיה... 3

4 1. מבוא התעללות מינית בילדות התעללות מינית בילדות Abuse( (CSA = Childhood Sexual מוגדרת כמעורבות של ילד/נער שאינו עצמאי או בוגר מבחינה התפתחותית ולוקח חלק בפעילות מינית שאיננו.)3,2( של -11.5% 20% מבין או מסכים לה )1(. מדובר בתופעה מוכרת עם שכיחות ספקטרום נרחב קיים התעללות מינית של החל מהתעללות ורבאלית וכלה בהתעללות מינית שבכפייה. השפעות התעללות מינית התעללות מינית קשורה לנזקים פסיכו פתולוגיים רבים. סימפטומים אפשריים המופיעים בטווח הקצר כוללים הפרעות שינה ואכילה, דיכאון וחרדה. בטווח הארוך עשויים נפגעי התעללות מינית לסבול מסימפטומים דומים, אך יכולות להתלוות אליהם הפרעות בתפקוד המיני, דיכאון מתמשך, כאב כרוני, הפרעות דיסוציאטיביות, פגיעה עצמית וקשיים בנתינת אמון ויצירת קשר )7,6,5,4(. נשים עם היסטוריה של התעללות מינית מציגות גם השפעות שליליות ארוכות טווח שקשורות להריון, הלידה ותקופת ההורות המוקדמת כגון הימנעות מטיפול ביילוד. הימנעות זו אולי קיימת בשל זיכרונות פתאומיים של סיטואציות ההתעללות המינית )2(. כמו כן התעללות מינית זהו אירוע טראומתי שיש לו השפעה רחוקת טווח גדולה יותר מאשר טראומות אחרות באוכלוסיית הנשים בהריון )8(. 4

5 מצב דחק לאחר טראומה מצב דחק לאחר טראומה Disorder( )PTSD = Post Traumatic Stress הוא סוג של הפרעת חרדה הנגרמת כתוצאה מחשיפה לאירוע טראומטי. הקריטריונים האבחנתיים לפי ה- DSM-IV כוללים חשיפה לאירוע טראומתי שבו האדם חוו או מתעמת עם אירוע הכולל מוות ממשי או מאיים, פציעה קשה או איום פיזי. התגובה של האדם חייבת לכלול פחד קיצוני, חוסר אונים או אימה. בעקבות החשיפה האדם סובל משני סימפטומים מתוך השלושה להלן ולפרק זמן של יותר מחודש: חוויה מחדש של הטראומה באופן מתמיד בצורה של מחשבות או דמויות, חלומות.1 מטרידים החוזרים על עצמם, תחושה שהאירוע קורה שוב )בצורה של הזיות, אשליות אופטיות או דיסוציאציה(, והרגשת מצוקה עזה בזמן חשיפה לרמזים המסמלים את האירוע הטראומתי. 2. הימנעות מתמשכת מגירויים הקשורים לטראומה המתבטאת בניסיונות הימנעות ממחשבות, הרגשות, פעילויות, או מקומות הקשורים לטראומה. כמו כן הימנעות זו עשויה להיות מלווה בחוסר יכולת לשחזר חלקים מהטראומה, הרגשת ניתוק מאחרים, אפקט )affect( מצומצם, וחוסר עניין בפעילויות משמעותיות. 3. עוררות יתר המתבטאת בקשיי שינה, רגזנות וכעס, בעיות ריכוז, דריכות יתר ובהלה. בקיום התסמינים הנ"ל, על ההפרעה להיות משמעותית מספיק כך שגורמת לפגיעה בתפקוד מבחינה חברתית או תעסוקתית. ההפרעה נקראת אקוטית כאשר נמשכת פחות מ- 3 חודשים וכרונית אם יותר. לעיתים ההפרעה יכולה להופיע בעיכוב של אפילו חצי שנה לאחר האירוע הטראומתי )9(. במחקר שבוצע בקרב 4000 נשים בארה"ב נמצא כי היארעות הסימפטומים של PTSD במהלך החיים היא 12.3%. ההיארעות גבוהה יותר בקרב נשים שהיו בעברן קורבנות לפשעים כגון רצח או אונס )25.8%( לעומת כאלה שלא נחשפו לפשע כלל בחייהן אך כן חוו טראומה כלשהי כגון תאונה, אסון טבע או פציעה קשה )9.4%( )10(. 5

6 PTSD כן, כמו יש דיווחים של נשים אשר חוות בתקופה שלאחר הלידה; נמצא כי שכיחות הסימפטומים של PTSD הינה 6%-3.6% שישה שבועות לאחר הלידה ו- 5.8%-14.9% שישה חודשים אחרי הלידה, כלומר השכיחות בסך הכול עולה עם הזמן שחולף מאז הלידה )11(. מנבאים אפשריים ל- PTSD לאחר לידה כוללים סימפטומים פסיכיאטריים כלשהם בסוף ההיריון, אירועים קריטיים במהלך החיים ואופי חוויות לידה.)12( הקשר בין CSA לבין PTSD התעללות מינית היא הגורם הנפוץ ביותר ל- PTSD לאחר טראומה בנשים )13(. במחקר CSA שהשווה את שכיחות הסימפטומים של PTSD בקרב נשים שחוו לעומת נשים שלא חוו CSA )אך נמצאות בטיפול פסיכולוגי בשל מערכות יחסים עם מצוקות נפשיות CSA או כלכליות(, נמצא כי בקרב הנשים שחוו שכיחות הסימפטומים מגיעה ל- 86.7% בקרב מי שלא חוותה התעללות ונמצאת בקבוצת הביקורת להלן. הבדל לעומת 19.4% ניכר זה בשכיחות תומך בכך שהתעללות מינית היא גורם אפשרי ל- PTSD )14(. PTSD ידוע כי חומרת סימפטומים של קשורה בצורה משמעותית להיקף ההתעללות המינית )החל מהתעללות מינית מינורית ועד ליחסי מין מלאים(. המשמעות היא שבנשים שחוו מספר אפיזודות של התעללות שכללו יחסי מין מלאים יכולים להופיע סימפטומים חמורים יותר של )16,15(. PTSD 6

7 דיסוציאציה לעיתים בנפגעות התעללות מינית יש גם ביטויים של דיסוציאציה. דיסוציאציה זו תופעה תקינה שבה אדם מרגיש שאינו מחובר לעצמו, גופו או סביבתו. כמו כן דיסוציאציה עשויה להיות תגובתית לכאב או סכנה כך שיש מנגנון המאפשר התמודדות טובה יותר עם הפחד והמכאובים. דיסוציאציה חמורה מתרחשת בדרך כלל אחרי חשיפה לאירוע טראומתי ובעיקר בילדים החווים התעללות מתמשכת. לכן נשים עם היסטוריה של התעללות מינית בעבר עשויות לחוות דיסוציאציה משמעותית כשנזכרות בטראומות עבר בזמן הלידה וכתוצאה מכך ירגישו פחות כאב )17(. חרדה חברתית השפעה שלילית נוספת של התעללות מינית כוללת חרדה חברתית. חרדה חברתית היא.)18( הפרעת חרדה עם שכיחות של 12.1% בקרב אוכלוסיית ארה"ב במהלך החיים הפרעה זו גורמת למצוקה נפשית והפרעה לתפקוד התקין ובאה לידי ביטוי בחרדה, מבוכה, פחד וביישנות בזמן המצאות בחברה או הופעה פומבית. ידוע כי הן להתעללות מינית והן להתעללות רגשית השפעה על חומרת הסימפטומים של החרדה החברתית והנ"ל גורמות להפרעות קשות יותר בתפקוד היומיומי )19(. 7

8 דיכאון דיכאון זו ההפרעה הפסיכיאטרית הכי שכיחה המופיעה אחרי לידה; שכיחות הנשים הסובלות מדיכאון לאחר לידה היא - 6% 22%. סימפטומים של דיכאון כוללים מצב רוח ירוד, חוסר עניין בהנאות החיים, שינויי משקל, הפרעות תיאבון, הפרעות שינה ועוד )12(. כמו כן ידוע כי יש קשר משמעותי בין התעללות מינית וסימפטומים נפשיים כגון דיכאון והפרעות חרדה )4(. במחקר שבדק נשים שישה שבועות לאחר הלידה 22% מהן דיווחו על סימפטומים של - דיכאון. בבדיקה נוספת כחצי שנה לאחר הלידה מצבן של הנשים היה עדיין ללא שינוי סבלו מדיכאון. המנבא העיקרי לסימפטומים של דיכאון לאחר לידה במחקר זה 21.3% היה מצב חרדתי בשלבי ההיריון המאוחרים. מנבאים נוספים הם סימפטומים פסיכיאטריים בסוף ההיריון, חוויות קריטיות במהלך החיים או חוויות הקשורות בלידה עצמה )בדומה למנבאים להפרעת דחק לאחר טראומה לעיל(. זה מוכיח את הקשר בין סימפטומים נפשיים לאחר לידה כגון דיכאון וטראומות עבר )12(. טרם נבדק בארץ נשים בטווח המיידי לאחר הלידה באם הן סובלות מסימפטומים של ו- PTSD CSA כל המחקרים שבוצעו עד היום בארץ ובעולם בדקו את הקשר בין.PTSD המופיע מספר שבועות לאחר הלידה. טרם בנוסף, בדקו האם קיימות טראומות נוספות שחוות היולדות במהלך חייהן )בין נקודת הזמן בה עברו התעללות מינית לבין הלידה( שעשויות לגרום ל- PTSD. במחקר זה ניסינו לעמוד על הגורם הישיר ולמצוא איזו טראומה הייתה המשמעותית ביותר ובכך להסיק שהיא המשליכה הדומיננטית על המצב הנפשי. 8

9 מטרות המחקר ראשוניות: מדידת שכיחות סימפטומים של PTSD ביולדות שעברו/לא עברו.CSA השוואת רמות דיכאון ביולדות שעברו/לא עברו.CSA להראות שנשים שעברו CSA הן בעלות יותר סימפטומים פסיכיאטריים מאשר משניות: נשים שלא עברו התעללות כזו. הערכת היארעות אירוע טראומטי בעבר כגון התעללות מינית ופיזית בקרב אוכלוסיית הנשים היולדות. הערכת היארעות הדיסוציאציה במהלך הלידה. מציאת הקשר בין אירוע טראומטי בעבר ודיסוציאציה במהלך הלידה. PTSD הערכת מימדי הכאב ויכולת הניבוי לסימפטומים של המופיע לאחר הלידה. השערות המחקר קיימת תופעה של התעללות מינית בקרב נשים בישראל המגיעות ללידה במהלך חייהן. CSA היא גורם סיכון לסימפטומים של PTSD בתקופה המיידית שלאחר הלידה. נשים עם היסטוריה של CSA הן בסיכון יתר לחוות דיסוציאציה במהלך הלידה. דיסוציאציה במהלך הלידה יכולה להיות קשורה לתפיסת הכאב במהלך הלידה )דרישה מוגזמת לאלחוש או הימנעות מאלחוש כלל(. יולדות שעברו עשויות לדווח על רמה גבוהה יותר של סימפטומים של CSA דיכאון. 9

10 2. חומר ושיטות מערך המחקר זהו מחקר חתך.)cross-sectional( לצורך איסוף האינפורמציה חולקה חוברת שאלונים כרוכה ובה 6 שאלונים שחוברו למילוי על ידי היולדות באופן אנונימי. מיקום המחקר מחלקת יולדות א-ג בבית החולים הדסה עין כרם. בית החולים הדסה עין כרם הינו בית חולים שלישוני ובו כ לידות בשנה. מבנה חוברת השאלונים שאלון 1 שאלון חווית הלידה והכאב - שאלון שחובר על ידי עורכי המחקר ובאופן ספציפי עבור 16 מחקר זה. זהו שאלון למילוי עצמי המכיל שאלות שמטרתן איסוף נתונים כלליים הקשורים ליולדת כגון גיל, סוג הלידה )רגילה או קיסרית(, ההכנה ללידה וההתמודדות של היולדת עם הכאב. שאלון 2 שאלון פוביה חברתית. שאלון - )20( Leibovitz Social Phobia questionnaire 7 למילוי עצמי להערכת החרדה החברתית בה אדם מצוי. השאלון מכיל פעולות שונות המבוצעות בפני קהל ועל ממלא השאלון יש לדרג 2 פרמטרים - חרדה והימנעות בדירוג של 0-3 ) 0 =כלל לא, 3 =בדרך כלל( ולסכם את הניקוד. מדידת עקביות פנימית במבחן אלפא קרונבך ע"י Levin et al 2002 היא

11 )21( שאלון 3 Peri-traumatic Dissociative Experiences Questionnaire (PDEQ) 8 שאלון דיסוציאציה. שאלון למילוי עצמי ובו פרמטרים שמטרתם הערכת הדיסוציאציה של אדם שחווה אירוע טראומתי. הפרמטרים בודקים הימצאות בסביבה בלתי מציאותית, 1-5 שכחה, חוויה חוץ גופית, ובעיה בתפישת הזמן. הדירוג הוא בסולם של )כלומר סך ניקוד בין 8-40(. מדידת עקביות פנימית במבחן אלפא קרונבך ע"י Shalev et al 1996 היא מדידת עקביות פנימית במבחן אלפא קרונבך במחקר זה הינה שאלון 4 שאלון דיכאון. שאלון למילוי עצמי )23,22( Beck Depression Inventory (BDI) 0 21 שמטרתו הערכת סימפטומים של דיכאון. בשאלון מצבים, וכל מצב מדורג בין ל- 3 לפי חומרתו ) 0 =קל ביותר, 3 =חמור ביותר(. סך הניקוד נע בין 0-63 כאשר 0-9= דיכאון מינימאלי, 10-18= דיכאון קל, 19-29= דיכאון בינוני, 30-63= דיכאון חמור )22(. מדידת עקביות פנימית במבחן אלפא קרונבך ע"י Beck et al 1997 היא מדידת עקביות פנימית במבחן אלפא קרונבך במחקר זה הינה שאלון 5 שאלון טראומה. 15 שאלון ובו טראומות )24( Trauma History questionnaire שונות )כגון מחלה קשה, התעללות מינית, תאונה, לידה( ועל הנבדק לסמן האם חווה כל טראומה ואם לאו. המשמעותית ביותר. כמו כן בסוף השאלון על הנבדק לציין איזו טראומה הייתה זהו לא מבחן כמותי ולכן אין דרך לבצע ניקוד או מדידת עקביות פנימית. 11

12 שאלון 6 שאלון.PTSD שאלון המאפשר )25( Post traumatic symptom scale (PSS) הערכת הימצאות וחומרת סימפטומים של.PTSD בשאלון 17 סימפטומים המחולקים ל- חלקים: מצבים בחלק המאתר חוויה מחדש של האירוע, 7 מצבים בחלק המעריך 5 3 ו- 5 הימנעות, מצבים בחלק שבודק עוררות יתר. על הנבדק לסמן באיזו שכיחות הטריד אותו כל מצב בשבוע האחרון טרם מילוי השאלון ) 0 =כלל לא, 3=5 פעמים או יותר( מדידת עקביות פנימית לחומרת הסימפטומים ע"י Foa et al 2000 הוא מדידת עקביות פנימית במבחן אלפא קרונבך במחקר זה הינה

13 אוכלוסיית המחקר אוכלוסיית המחקר הייתה נשים השוהות במחלקת יולדות בבית החולים הדסה עין כרם לפחות 12 שעות אחרי לידת יילוד חי במסגרת לידה רגילה או לידה קיסרית. קריטריון להכללה במחקר: הסכמה למילוי השאלון. קריטריון לאי הכללה במחקר: סירוב למלא את השאלון. הוצע לכלל הנשים למלא את חוברת השאלונים באופן אנונימי. נמצא כי לנשים במחלקת יולדות היענות גבוהה יותר למילוי השאלונים מאשר אוכלוסיית המאושפזים במחלקות אחרות. חקר ראשוני 51 לפני ביצוע המחקר הנוכחי, בוצע פיילוט ובו חולקו חוברות שאלון לנשים במחלקות היולדות בעין כרם. חקר זה היווה את הבסיס לחישוב גודל המדגם. תוצאות החקר הראשוני: )15.7%( התעללות מינית דווחה אצל 8 נשים והתעללות פיזית דווחה אצל 5 נשים )9.8%(. סה"כ התעללות דווחה אצל 25% מהנשים. סימפטומים של PTSD דווחו אצל 4 נשים )8.9%(. PTSD 2 מתוך 8 נשים שחוו התעללות מינית, חוו סימפטומים של.)25%( היקף הנשים שחוו טראומה כלשהיא בעבר ודווחו על סימפטומים של PTSD הוא.14.8% היקף הנשים שדווחו על סימפטומים של דיכאון הוא 23%. 13

14 העברת השאלון הצגת השאלון בוצעו מספר סימולציות של חלוקת השאלון אצל המדריכים לפני חלוקת השאלונים בפעם הראשונה. מטרת הסימולציות הייתה ללמוד את טיב ההצגה, תוכנה והדרך שבה תוצג חוברת השאלונים. לאחר תהליך הלימוד וההדרכה, נבנתה הצגה בת מספר דקות שבה יוסברו ליולדת אופי המחקר, דרך מילוי השאלונים, ומעט רקע תוך דגש על מטרת המחקר וחשיבותו. הסבר ליולדת על ידי מחלקת חוברת השאלונים השאלונים בודקים את הקשר בין חווית הלידה והכאב. ידוע היום שחוויות מהעבר יכולות להשפיע על התמודדות האישה עם הלידה ולכן יש.1.2 שאלון שבודק טראומות אפשריות שעברה היולדת. 3. חשוב לדעת איך היולדת מרגישה כיממה לאחר הלידה בכדי לקבל מושג על היקף התופעה ובכדי לעזור לנשים הבאות להתמודד עם הלידה בצורה טובה יותר. תזמון החלוקה חלוקת השאלונים בוצעה 3-1 פעמים בשבוע למשך 3 חודשים. החלוקה בוצעה בשעות תוך מעבר הבוקר בין שלושת המחלקות והימנעות מביקור אצל נשים שכבר קיבלו את השאלון או שסירבו להשתתף במחקר. משתנים המשתנה התלוי הוא סימפטומים של.PTSD המשתנה הבלתי תלוי הוא דווח של.CSA 14

15 3. שיטות סטטיסטיות חישוב גודל המדגם הערכת גודל המדגם נעשתה ע"י ההבדל הצפוי באחוז הנשים שפתחו סימפטומים של בעקבות לידה בקרב אלו שעברו CSA לעומת אלה שלא. ההנחה היא שמתוך PTSD כלל היולדות כ- 15% CSA ידווחו כי סבלו ו- 85% לא וכן 25% מתוך הנשים שעברו 5% PTSD יפתחו סימפטומים של לעומת רק בקבוצה שלא עברו התעללות CSA 5% )מבוסס על חקר ראשוני שמוזכר לעיל(. המובהקות היא )חד כיוונית( והעוצמה CSA דרושות 180 נשים למחקר )הצפי הוא ש- 30 עברו וזאת בכדי לא( ו % להוכיח שההבדל בין הקבוצות בשיעור הסימפטומים של PTSD מובהק סטטיסטית. עיבוד תוצאות המחקר בוצע ניתוח סטטיסטי באמצעות תוכנת SPSS בגרסה עדכנית. ההבדלים בין הקבוצות ANOVA נבדקו על ידי מבחן וההבדלים בין המשתנים הקטגוריאליים על ידי מבחן חי בריבוע ) 2(. היבטים אתיים HMO,2008 השאלון אושר ע"י ועדת הלסינקי בתאריך 12 מרץ אישור מספר האישור מצורף בנספח. תוספת עקב מספר שאלות לאחר ביצוע הפיילוט, התקבל.08 אישור מעודכן )אישור מתאריך 23 אוקטובר 2009(. 15

16 4. תוצאות המחקר נערך בתקופה %( סה"כ חולקו 382 חוברות שאלונים במהלך ביקורים והוחזרו היענות ממוצעת(. לפי הפיילוט שבוצע על 51 נשים הערכנו כי חלוקת חוברות השאלונים תארך כחצי שנה עם היענות צפויה של 40%. פיזור לפי גיל של משתתפות במחקר מופיע בתרשים 1. תרשים 1: פיזור לפי גיל. 16

17 תוצאות שאלון 1 )חווית הלידה והכאב( מופיעות בטבלה 1. ניתן לראות כי בקרב 25% מהיולדות מדובר בלידה ראשונה, )טבלה 1(. טבלה 1: תוצאות חלק 1 )חווית הלידה והכאב(. 25% 62% 45% 68% 84% 58% 13% 51% 68% 89% 55% 94% 60% 54% 42% 38% האם הלידה הנוכחית היא לידה ראשונה? האם עברת קורס הכנה ללידה לפני הלידה )בלידה הנוכחית או בעבר(? האם ביקשת מתומכת לידה לעזור בלידה )אימא/אחות/חברה/דולה(? האם תכננת מראש את סוג הטיפול בכאב בזמן הלידה )תרופתי/טבעי(? האם הרגשת שאת מקבלת טיפול מתאים לכאבים שלך בעת הלידה )לידה רגילה/ניתוח קיסרי(? האם זה היה מפריע לך שסטודנטים לרפואה או לסיעוד היו נוכחים בלידה )לידה רגילה/ניתוח קיסרי(? האם עברת ניתוח קיסרי מתוכנן מראש? במידה וענית "כן" יש לעבור ישירות לחלק 2. האם תכננת מראש לקבל אלחוש אזורי )אפידוראלי( במידה ותעברי לידה רגילה? האם ביקשת אפידורל/שיכוך כאב אחר במהלך הלידה? במידה וקיבלת אפידורל/טיפול אחר, האם זה עזר לך להתמודד עם הכאב בלידה? במידה ובוצע אפידורל, האם הצלחת להירדם לאחר ביצוע האפידורל? האם הרגשת שאת "בידיים טובות" בלידה? האם הנקת את תינוקך בחדר הלידה עם צאתו לאוויר העולם? האם הצלחת במהלך הלידה ללכת ברגל לשירותים? האם ניסית לתת שתן בסיר במיטה? האם הצלחת לתת שתן בסיר במיטה?

18 ניקוד שאלון 2 )חרדה חברתית( לפי חלוקה לטראומות השונות מופיע בטבלה 2. הנשים שחוו בקרב כי נמצא טראומות אחרות שאינן קשורות ללידה או להתעללות מינית, )p<0.05 באופן מובהק סטטיסטית )5.3=F, היה ניקוד גבוה יותר בתחום ההימנעות והחרדה מהשתנה פומבית )2.28±2.08(, )טבלה 2(. טבלה 2: חלוקת הטראומות לפי סימפטומים של חרדה חברתית. P F Any other trauma Mean (SD) Any sexual abuse Mean (SD) Any birth trauma Mean (SD) No traumatic event Mean (SD) Ns (1.2) 0.7 (0.669) 0.72 (1.13) 0.62 (0.94) Eat Ns (0.646) 0.11 (0.32) 0.24 (0.947) 0.33 (0.79) Drink Ns (1.48) 2.74 (1.01) 1.83 (1.7) 2.4 (1.759) Perform Ns (1.1) 0.44 (1.01) 0.5 (1.15) 0.52 (0.965) Write < (2.08) 1.41 (1.15) 1.38 (1.2) 1.15 (1.3) Urinate Ns (1.355) 1.26 (1.4) 1.22 (1.298) 1.1 (1.14) Eye contact Ns (1.78) 2.88 (1.8) 2.37 (1.99) 2.35 (2.03) Speech Key: SA sexual abuse. Ns Non significant 18

19 ה, ניקוד שאלון 3 )דיסוציאציה( לפי מספר הנשים מופיע בתרשים 2. הניקוד הממוצע הוא 13.8 חציון הוא 13, הציון הכי נמוך הוא 0, הציון גבוה הוא.33 תרשים 2: פיזור דיסוציאציה. בחלק 3 הנשים דרגו 8 שאלות בטווח של נכון ביותר )5( ועד לחלוטין לא נכון )1( כאשר הטווח האפשרי הוא

20 הנשים רמת הדיכאון )שאלון - 4 )BDI לפי אחוז הנשים מופיע בתרשים 3.,)0-9( ל- 66% מהנשים היה ניקוד מינימאלי בשאלון הדיכאון ל- 30% מהנשים היה ניקוד המתאים לסימפטומים של דיכאון קל )10-18(, ל- 4% היה ניקוד המתאים לסימפטומים של דיכאון בינוני )19-29( ולאף אחת לא היה ניקוד המתאים לסימפטומים חמורים של דיכאון,)30-63( )תרשים.)3 תרשים 3: ניקוד שאלון דיכאון. בחלק 4 הנשים ענו על 21 שאלות בהן עליהן לסמן את המשפט שמתאר בצורה הטובה ביותר את הדרך בה הן מרגישות. בכל שאלה 4 משפטים עם ניקוד הולך ועולה )0 3( ומטרתו הערכת סימפטומים של דיכאון. טווח הניקוד ניקוד שאלון דיכאון 70% 60% 50% 40% 30% 66% 20% 10% 30% 0% % % סך הניקוד 21

21 מספר הטראומות שדווחו על ידי היולדות )שאלון 5( מופיע בתרשים 4. לא דווח על אף טראומה בחייהן של 72 נשים )39%(, 80 נשים דיווחו על 1-2 טראומות, נשים דווחו על טראומות ו- 10 נשים דיווחו שחוו טראומות בחייהן, )תרשים )4 תרשים 4: מספר הטראומות כפונקציה של מספר הנשים שחוו אותן. 21

22 משתני שאלון 5 )חשיפה לטראומה בעבר( מופיעים בטבלה 3. הטראומה הנפוצה ביותר הינה הלידה הקודמת 22.7% )בקרב מהנשים(. השנייה בשכיחותה הינה הלידה הנוכחית )15.1%(, )טבלה 3(. נמצא כי אחוז הנשים שחוו התעללות מינית כלשהי בילדות הינו 14.6% )סה"כ 27 נשים 9 מתוך 185(. מתוכן נשים עברו התעללות מינית הכוללת פגיעה מינית, מגע או גידוף )= 33%(, 11 נשים עברו ניסיון בכוח או איום פיזי בכדי לנסות ולהכריחן לבצע מגע מיני )37% = )77%=( ו- 21 נשים עברו תקיפה מינית )מתוך נשים חוו,)40% =( יותר מסוג אחד של התעללות מינית )כלומר שילובים שונים של פגיעה מינית, מגע מיני 14 7,6,5 בכורח ותקיפה מינית שאלות המופיעות מטה(. נשים מתוך כלל הנשים שעברו התעללות מינית כלשהי )מתוך 27 נשים = )51.85% ציינו שהתעללות זו הייתה הכי טראומטית עבורן. לציין כי ל- 54% מהנשים שחוו את הלידה הנוכחית כטראומטית, הייתה גם לידתן הקודמת טראומתית. לעומת זאת 25% מהיולדות לא חשבו שהלידה הנוכחית היא אירוע טראומטי כלל. 22

23 טבלה 3: תוצאות חלק 5 )חשיפה לטראומה בעבר(. 12.4% 13% 3.2% 13% 4.9% 5.9% 11% 1% 6.5% 0.5% 5.9% 2.7% 12.4% 15.1% 22.7% מחלה שיש בה סיכון חיים. תאונה שהיה בה סיכון חיים. הופעל נגדך שימוש בכוח או בנשק במהלך שוד או תקיפה. מישהו ממשפחתך, בן זוג או חבר קרוב מאוד מת כתוצאה מתאונה, רצח או התאבדות. מישהו )הורה, בן משפחה אחר, בן זוג, זר או מישהו אחר( הכריח אותך פיזית לקים עימו מגע מיני בניגוד לרצונך או בזמן שהיית חסרת אונים בצורה כלשהי? מישהו אי פעם השתמש בכוח או באיום פיזי כדי לנסות להכריח אותך לקיים איתו מגע מיני בניגוד לרצונך או בזמן שהיית חסרת אונים בצורה כלשהי? אי פעם מישהו נגע באיברים מוצנעים של גופך או הכריח אותך לגעת באיברים בגופו בניגוד לרצונך או בזמן שהיית חסרת אונים בצורה כלשהי? האם הורה או מטפלת או אדם אחר הכו אותך באופן קבוע, תקפו או פגעו בך בצורה אחרת? האם אי פעם ספגת בעיטות, מכות, או פגיעה פיזית אחרת מבן זוג, מכר, אח, בן משפחה, זר או מישהו אחר? האם אי פעם מישהו איים עליך בנשק כמו סכין או אקדח? פעם נוכחת בסיטואציה שבה אדם אחר נהרג, או נפצע באורח אנוש, או הותקף פיזית או מינית? נפצעת באורח רציני או שחייך היו בסכנה )למשל לחימה בשדה הקרב, או מגורים באזור מלחמה(? מצב שהיה מפחיד או מזעזע באופן קיצוני ולא הייתה אליו התייחסות בשאלות הקודמות? האם הלידה הנוכחית הייתה עבורך טראומטית? האם הלידה הקודמת הייתה עבורך טראומטית?

24 ניקוד שאלון )PTSD( 6 כפונקציה של אחוז הנשים מופיע בתרשים 6. ל- 43.8% מכלל הנשים שמילאו את שאלון PTSD היה ניקוד של ל- 16.3% מהנשים היה ניקוד של ל- 1.3% מהנשים היה ניקוד מעל 35, )תרשים 6(. תרשים 6: ניקוד שאלון.PTSD בחלק 6 הנשים דרגו 22 שאלות תוך חשיבה על האירוע החמור ביותר שציינו בחלק 5. הן דרגו באיזו שכיחות הטרידה אותן הטראומה שציינו )בטווח של בכלל לא נכון )0( ועד 5 פעמים או יותר בשבוע )3((. 24

25 השוואה בין רמת הסימפטומים לפי,PTSD שאלוני דיכאון ודיסוציאציה בין נשים שעברו/לא עברו התעללות מינית מופיעה בטבלה 4.,PTSD לא נמצא הבדל מובהק בין סימפטומים של דיכאון ודיסוציאציה בקרב נשים שעברו התעללות מינית כלשהי מינית כלל, )טבלה 4(. )כולל ניסיון או תקיפה( לבין נשים שלא עברו התעללות טבלה 4: נשים שחוו התעללות מינית כלשהי )כולל ניסיון או תקיפה( לעומת נשים שלא חוו התעללות מינית כלל. P F Non SA N=62 Mean (SD) SA N=18 Mean (SD) Ns (11.95) 27.9 (10.7) PTSD symptom levels Ns (5.5) 8.7 (6.3) BDI Ns (5.4) 13.6 (6.5) PDEQ Key: PTSD Post traumatic stress disorder. SA sexual abuse. BDI depression. PDEQ dissociation. Ns Non significant. 25

26 ,PTSD השוואה בין רמת הסימפטומים לפי שאלוני דיכאון ודיסוציאציה בין נשים שחוו טראומות שונות מופיעה בטבלה 5. נמצא הבדל מובהק סטטיסטית )0.005>p,4.7=F( ברמת הדיכאון בין נשים שחוו טראומה הקשורה ללידה 9.5±6.1( )ממוצע של לבין נשים שלא חוו אף אירוע טראומתי )ממוצע של 5.9±4.8(, )טבלה 5(. ההבדל קיים גם בשאלון הבודק דיסוציאציה; נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ברמת הדיסוציאציה בקרב הנשים שלא חוו אף אירוע טראומתי )F=7.8, p<0.005( )ממוצע 11.57±5.6( לבין הנשים שחוו טראומה הקשורה ללידה )ממוצע של 16.7±7.3(, וגם לבין אלו שחוו CSA )ממוצע של 15.6±5.5(, )טבלה 5(. ההבדל קיים גם בשאלון הבודק ;PTSD נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ברמת ה- PTSD בקרב הנשים שלא חוו אף אירוע טראומתי )F=7.5, p<0.005( של )ממוצע 20.94±10.8( לבין הנשים שחוו טראומה הקשורה ללידה )ממוצע של 30.3±12.9(, וגם לבין אלו שחוו CSA )ממוצע של 28±10.9(, )טבלה 5(. טבלה 5: חלוקת הטראומות לפי סימפטומים של,PTSD דיכאון ודיסוציאציה. P F Any other trauma Mean (SD) Any birth trauma Mean (SD) Any sexual abuse Mean (SD) No traumatic event Mean (SD) <0.005 Post hoc Birth, csa > no event (9.6) 30.3 (12.9) 28 (10.9) (10.8) PTSD symptom levels <0.005 Post hoc birth> no event (4.8) 9.5 (6.1) 8.7 (6.4) 5.9 (4.8) BDI <0.005 Post hoc birth, csa > no event (5.2) 16.7 (7.3) 15.6 (5.5) (5.6) PDEQ Key: PTSD Post traumatic stress disorder. SA Sexual Abuse. Ns Non significant. 26

27 השוואה בין רמת הסימפטומים לפי שאלוני,PTSD דיכאון ודיסוציאציה בין משתני שאלון חווית הלידה והכאב )שאלון 1( מופיעה בטבלה 6. נמצא הבדל מובהק סטטיסטית )0.05>p,5.324=F( בשאלה העוסקת בכאב בניקוד שאלון הדיכאון 9.76±7.170 ממוצע של )ניקוד בקרב הנשים שדווחו שלא קיבלו טיפול מתאים לכאבן לעומת 7.15±5.219 אצל הנשים שענו שהן כן קיבלו טיפול מתאים(, )טבלה 6(. כמו כן נמצא הבדל מובהק סטטיסטית )0.05>p,4.905=F( בשאלה העוסקת בנוכחות סטודנט בניקוד שאלון הדיכאון 8.81±5.813 ממוצע של )ניקוד אצל הנשים שסירבו לנוכחות סטודנט לעומת 6.89±5.451 בחדר הלידה(, )טבלה 6(. אצל אלה שענו שכן מוכנות לנוכחות סטודנט בשאלה העוסקת בהנקה נמצא גם כן הבדל מובהק סטטיסטית )0.05>p,4.013=F( אך זאת בניקוד שאלון הדיסוציאציה 15.40±7.491 ממוצע של )ניקוד בקרב הנשים שלא הניקו את תינוקן לעומת 13.39±5.110 אצל אלה שענו שכן הניקו את תינוקן בחדר הלידה(, )טבלה 6(. 27

28 טבלה 6: השוואה של הניקוד שהתקבל בשאלוני BDI, PDEQ, PTSD לפי משתני שאלון 1 )תוך חלוקה בינארית להאם היולדת ענתה כן/לא על כל משתנה(. BDI PDEQ PTSD MEAN (SD) P F MEAN (SD) P F MEAN (SD) P F Course NO (N=70) YES (N=115) 7.29 (4.703) 7.67 (6.095) (6.554) (6.234) NO (N=30) YES (N=50) 8.77 (10.113) 5.05 (7.693) Doula NO (N=101) YES (N=83) 8.06 (5.676) 6.88 (5.503) )13.52) (7.343) NO (N=46) YES (N=34) 6.17 (8.292) 6.82 (9.571) Pain advance NO (N=58) YES (N=126) 6.95 (5.176) 7.79 (5.805) (6.244) (6.379) NO (N=26) YES (N=53) 8.12 (8.733) 5.68 (8.889) Pain right NO (N=29) YES (N=151) 9.76 (7.170) 7.15 (5.219) < (7.606) (6.181) NO (N=10) YES (N=68) 3.00 (6.00) 6.85 (9.012) Student NO (N=72) YES (N=101) 8.81 (5.813) 6.89 (5.451) < (7.206) (5.883) NO (N=33) YES (N=42) 5.85 (9.155) 7.55 (8.854) Epidural advance NO (N=152) YES (N=22) 7.72 (5.491) 8.55 (6.442) (6.206) (7.550) NO (N=64) YES (N=11) 6.39 (8.675) 7.18 (10.419) Epidural NO (N=80) YES (N=82) 7.05 (5.701) 7.87 (5.326) (6.048) (6.484) NO (N=31) YES (N=38) 6.99 (8.038) 5.26 (8.831) Pain helped NO (N=52) YES (N=108) 7.04 (5.033) 7.74 (5.757) (5.002) (6.831) NO (N=17) YES (N=50) (11.817) 4.38 (6.388).4.41 Slept NO (N=12) YES (N=100) 8.00 (4.973) 8.01 (5.977) (8.118) (6.446) NO (N=7) YES (N=46) 4.71 (7.521) 5.67 (8.636) 14.. Good hands NO (N=49) YES (N=59) 9.00 (6.621) 7.00 (4.774) (6.449) (6.739) NO (N=24) YES (N=25) 6.83 (10.458) 5.36 (7.427) Breast feed NO (N=63) YES (N=95) 8.22 (6.023) 7.18 (5.114) (7.491) (5.110) < NO (N=33) YES (N=34) (10.012) 6.08 (6.943) Key: PTSD Post traumatic stress disorder. SA Sexual abuse. BDI depression. PDEQ dissociation. SD standard deviation. EPI epidural. 28

29 5. דיון ממצאי המחקר מטרת המחקר העיקרית הייתה מדידת שכיחות סימפטומים של PTSD ביולדות שעברו CSA לעומת כאלה שלא. נמצא כי אחוז הנשים שחוו באוכלוסיה הישראלית CSA שנבדקה הינו 14.6%. לציין כי במחקר זה נבדקו רק סימפטומים של PTSD ולא בוצעה אבחנה מדויקת של ההפרעה הפסיכיאטרית. משך הזמן מאז הטראומות וכן משך הסימפטומים לא עונה על הקריטריונים של ה- DSM לאבחון. בנוסף, במחקר זה בוצע שימוש בשאלון בלבד ולא בראיון קליני המהווה את ה- standard.gold נמצא כי נשים שעברו CSA כמו גם נשים שחוו טראומה הקשורה ללידה, היו בעלות רמה גבוהה יותר של סימפטומים של PTSD טראומתי. מאשר הנשים שלא דיווחו על אף אירוע כן, כמו נמצא במחקר זה הבדל מובהק בין הטראומות השונות בשאלון הבודק סימפטומים של דיכאון. ההבדל נמצא בקרב הנשים שלא חוו אף אירוע טראומתי לעומת קבוצת הנשים שחוו טראומה הקשורה ללידה וגם אלו שעברו.CSA בנוסף, בקרב כי נמצא הנשים שחוו טראומות אחרות שאינן קשורות ללידה או להתעללות מינית היה ניקוד גבוה יותר בתחום ההימנעות והחרדה מהשתנה פומבית. לבסוף, נמצאה רמת סימפטומים גבוהה יותר בשאלון הדיכאון בקרב הנשים שציינו שלא קיבלו טיפול מתאים לכאב וגם בקרב הנשים שסירבו לנוכחות סטודנטים בחדר הלידה. אצל הנשים שלא הניקו את תינוקן עם צאתו לאוויר העולם נמצאו רמות גבוהות יותר של דיסוציאציה. 29

30 השוואה לספרות PTSD במחקר זה הן שכיחות CSA והן שכיחות הסימפטומים של תואמים לאחוזים הקיימים בספרות )12,11,3,2(. PTSD במחקר הפרוספקטיבי העדכני ביותר שפורסם ב נמדדה היארעות סימפטומים של שהופיעו לאחר לידה. המחקר בדק נשים שאובחנו אצלן סימפטומים של דיכאון, PTSD חרדה ו- PTSD בתקופה שטרם הלידה. נמצא כי ל- 3.6% הופיעו סימפטומים של PTSD % שבועות לאחר לידה, שבועות לאחר כ- ל- לידה ול- 5.8% כחצי שנה 4-6 PTSD לאחר הלידה. לאחר שנלקחו בחשבון סימפטומים של טראומות קודמות בשל PTSD ידועות, רמות הסימפטומים של ירדו ל- 1.2% ארבע-שישה שבועות לאחר הלידה, 3.1% כ- 12 שבועות לאחר הלידה ו- 3.1% לאחר 24 שבועות )11(. במחקר שלנו הופיעו סימפטומים של PTSD מיד לאחר הלידה וזהו ערך המתאים לערך השיא שנמצא במחקר 12 רק הנ"ל שבועות לאחר הלידה. ניתן לקרוא לקשר בין זה הלידה עצמה וסימפטומים של PTSD "מצב דחק מיידי" משום שנמצא בקרב הנשים שדיווחו על הלידה הנוכחית כטראומטית. טרם נבדק עד היום האם הלידה עצמה שדווחה ע"י נשים מסוימות כטראומטית היא הגורם הישיר להפרעת דחק אקוטית שלאחר הלידה. מחקרים מסוימים שבוצעו בעבר הראו שכאב שנחווה בלידה הוא מנבא להתפתחות שמסתמן לאחר הלידה. לעומת זאת במחקרים אחרים שבוצעו בקרב נשים PTSD בהריון שהציגו סימפטומים של,PTSD נמצא כי הגורם המשמעותי לכך הוא,CSA יותר מאשר גורמי סיכון אחרים כגון טראומות הקשורות בהריון ובלידה )8(. 31

31 יכול להיות שמצב הדחק המיידי הינו ארטיפקט הקשור בזמן שיכול להיעלם משום שרמות הסימפטומים המייצגים PTSD גבוהות יותר סביב האירוע הטראומתי עצמו. המחקר שלנו בדק נשים החל מ- 12 שעות לאחר הלידה ולכן טבעי הוא שאישה שחוותה לידה כטראומטית, מספר שעות לאחר הלידה תבטא את סימפטומים של PTSD בצורה דומיננטית יותר בשל סמיכות רגשית לחוויית האירוע הטראומתי. ניתן לפתור סוגיה זו ע"י ביצוע מחקר עוקב בקרב אותן יולדות שהשתתפו במחקר ולראות האם קיימת מגמת עלייה של סימפטומים של PTSD לאחר 12 שבועות או שמא שיא הסימפטומים הוא אכן בסמוך ללידה עצמה. נקודה נוספת הנלמדת מהמחקר הנ"ל היא חשיבות בירור טראומות עבר כגורם פוטנציאלי לדיכאון, חרדה וסימפטומים של.PTSD יש לבצע בירור זה מוקדם ככל שניתן בהריון בכדי שיהיה ניתן לבסס מודלים בין תחומיים מתאימים של תמיכה וייעוץ במטרה להפחית תוצאות של טראומה לאחר לידה.)3( דיכאון ודיסוציאציה.)7( בספרות ידוע כי היסטוריה של התעללות מינית היא באסוציאציה גבוהה עם דיכאון בקרב הנשים שחוו תקיפה מינית היו יותר סימפטומים של דיכאון הנשים שחוו לעומת איום פיזי או ניסיון תקיפה. זה מתאים לעובדה הידועה שחומרת הסימפטומים קשורה בצורה משמעותית להיקף ההתעללות המינית )16,15(. מסתמן אם כן שמתוך ספקטרום ההתעללות כולו, למגע הפיזי בכורח יש את האפקט הגבוה ביותר על האלמנט הנפשי. כמו כן דיכאון. ככל שאישה חוותה יותר טראומות בעברה יש דיווח על יותר סימפטומים של קיים הבדל מובהק סטטיסטית בניקוד שאלון הדיכאון והדיסוציאציה בקרב הנשים שלא חוו אף אירוע טראומתי לבין קבוצת הנשים שחוו טראומה הקשורה ללידה )ניקוד גבוה יותר(. 31

32 רמות גבוהות של דיכאון ודיסוציאציה סביב הלידה נמצאו גם במי שחוותה סוגי טראומה אחרים. לכן כנראה שחווית אירוע טראומטי אחר היא יותר בולטת ומשמעותית מאשר CSA חווית התעללות מינית בלבד. תוצאה זו מעט שונה מהספרות שם נמצא כי זהו אירוע טראומתי היחיד שיש לו השפעה רחוקת טווח גדולה יותר מאשר טראומות אחרות באוכלוסיית הנשים בהריון )8(. את זה ניתן לייחס לכך שלא בדקו במחקרי עבר טראומות שונות שאישה עברה כגון תאונת דרכים, מחלה או השפעות לידות קודמות שאלו טראומות מאוד שכיחות עם השפעה נפשית גדולה. לבסוף, רמות גבוהות יותר של דיכאון נמצאו בקרב נשים שלא קיבלו טיפול מתאים לכאבן או שלא היו מוכנות לנוכחות סטודנט בלידתן. רמות גבוהות יותר של דיסוציאציה נמצאו בקרב נשים שהעדיפו לא להניק את תינוקן עם צאתו לאוויר העולם. הסבר אפשרי לקשר בין דיסוציאציה ורמות הנקה נמוכות זו העובדה שבדיסוציאציה אדם מרגיש שאינו מחובר לעצמו, גופו או סביבתו )17(. חרדה חברתית נמצא כי בקרב הנשים שחוו טראומות אחרות שאינן קשורות ללידה או להתעללות מינית היה ניקוד גבוה יותר בתחום ההימנעות והחרדה מהשתנה ממצא זה פומבית. שונה מהעובדה הידועה שהתעללות מינית היא זו שעשויה לגרום להפרעה לתפקוד התקין המתבטאת בחרדה, מבוכה, פחד וביישנות בזמן הופעה פומבית )19(. 32

33 השפעת המחקר וחשיבות העבודה אלימות מינית כנגד נשים היא תופעה שכיחה המשפיעה על נשים בהריון ולאחר הלידה. בעזרת מחקר זה ניתן להכיר בעובדה שגם בארץ קיימת תופעה של CSA בהיקף די נרחב ויש לתת על כך את הדעת. כמו כן נשים שעברו CSA מציגות יותר סימפטומים של זיהוי ולכן PTSD אותן נשים שחוו התעללות לפני הלידה יאפשר התערבויות לאורך ההיריון ע"י אנשי מקצוע מתאימים במטרה להביא את האישה ללידה במצב נפשי תקין ולמנוע סימפטומים נפשיים עוקבים. בכל המחקרים שבוצו עד היום לא בדקו האם קיימות טראומות נוספות שחוות היולדות במהלך חייהן בין נקודת הזמן בה עברו התעללות מינית לבין הלידה ועשויות לגרום ל- ואכן נמצא כי גם וגם הלידה עצמה או לידות עבר שדווחו ע"י נשים CSA.PTSD מסוימות כטראומטיות הן גם ישיר גורם לסימפטומים של PTSD שלאחר הלידה. לאור האמור לעיל יש לנסות ולברר מהם הגורמים לתפיסת חווית הלידה כטראומטית ולנסות ולמנוע אותם. 33

34 מגבלות המחקר 185 מספר הנשים שענו על השאלונים הינו נשים )מתוך כ בבית לידות 197.)13% = החולים שבו בוצע המחקר בפרק זמן של כרבע שנה בנוסף, נשים )51.6%( אשר קיבלו שאלון לא החזירו אותו. לכן לא ניתן לדעת מהם הנתונים בקרב הנשים שלא השתתפו במחקר. יכול להיות שנשים מסוימות בחרו שלא להשתתף במחקר מפאת דיכאון או חוסר רצון להתמודד עם שאלות שעשויות להביא אותן להתמודד עם עברן הכואב. לא בוצעה אבחנת PTSD כי אם שאלון הבודק סימפטומים בלבד. כמו כן הגדרות הזמן של משך הסימפטומים ומועד הטראומות אינם עומדים בקריטריונים לאבחון. המדגם איננו אקראי לחלוטין כלומר בוצעה פנייה לכלל הנשים במחלקות היולדות בעין כרם שזוהי אוכלוסייה די הטרוגנית אך ההיענות למילוי השאלונים התקבלה בעיקר ע"י המגזר היהודי החילוני. איננו יכולים לקבוע באופן חד-משמעי שהגענו לייצוג הולם ולמדגם מייצג של כלל אוכלוסיית המחקר. PTSD גודל המדגם חושב לפי שכיחות התעללות מינית בעבר וסימפטומים של הקיימים בספרות ולכן ממצאים נוספים כמו השפעת לידה קודמת על שכיחות סימפטומים של PTSD זקוקים לבדיקה בקבוצות נוספות. הנתונים נאספו ע"י שאלונים סטנדרטים לדיווח עצמי. היתרון המשמעותי בשיטת השאלונים הוא האפשרות לקבל כמות גדולה מאוד של אינפורמציה, אך המחיר הוא איכות תשובות ירודה על חלק מהשאלות, בעיות הבנה בנוגע להוראות מילוי השאלונים וטעויות בסימון. שאלונים הם לא השיטה האידיאלית לביצוע מחקר מסוג זה. ראיונות ע"י אנשי מקצוע יכולים להשיג אינפורמציה רבה יותר ומקיפה יותר. 34

35 מגבלה נוספת של המחקר הנוכחי הוא בחינה רטרוספקטיבית של ההיסטוריה האישית כלומר הנבדקות ענו על שאלות רבות הקשורות לטראומות בעברן הרחוק. ייתכן שנתוני המחקר עוותו לצורך התאמתם למציאות העכשווית; בוצע ניסיון לא מודע להתאים את הטראומות הפוטנציאליות להרגשות הנוכחיות. מחקר זה בדק נשים כיממה-שתיים מייד לאחר הלידה וטרם בוצע מחקר עוקב בשלב מאוחר יותר להשוואה. יש כאן ארטיפקט הקשור בזמן משום שישנם סימפטומים הקשורים בדיכאון, דיסוציאציה או PTSD שסביר שיהיו דומיננטיים יותר מיד לאחר לידה. סיבות אפשריות לכך הן שינויים הורמונאליים למיניהם והאפקט הנפשי העוצמתי של חווית הלידה. אולם יש לזכור כי סימפטומים של PTSD קיימים ב- 90% מהאנשים החווים טראומה כלשהי )מיד בסמוך לטראומה(, בבדיקת אך אותם אנשים בשלב מאוחר יותר נמצא כי רובם אינם סובלים מסימפטומים של.PTSD מגבלות שאלון 1 כוללות את העובדה שזהו שאלון שנכתב לצורך מחקר זה ע"י מבצעי המחקר. זהו לא שאלון שנבדק בעבר על אלפי נחקרים, לא ברורה לחלוטין מהימנותו, אין בו קריטריונים לפי ה- DSM של הגדרת נורמאליות, וכמעט ולא מופיעות בו שאלות אובייקטיביות. הטיה מרכזית קיימת בשיטה שנבחרה: מתן שאלונים למילוי עצמי, ולא אנונימי, בטכניקה של ראיון אישי מובנה. שיטה זו חשופה לתקלות של הבנת הנקרא, כנות ואמינות התשובות, הצפה רגשית מול נושאים שהמשיבות בחרו להדחיק, וחוסר יכולת להרחיב ולהבהיר לפי הצורך )כלומר סדרת שאלות שתוכנן, ניסוחן וסדרן קבוע במדויק מראש. לא מתקבל מידע שלא הוכנס מראש לשאלון ואין אפשרות לקבל הבהרה על שאלות מעורפלות. 35

36 מסקנות במחקר זה נמצא כי שכיחות התעללות מינית בקרב יולדות היא 14.6%. במחקר זה נמצא כי נשים שעברו CSA כמו גם נשים שחוו טראומה הקשורה ללידה, היו בעלות רמה גבוהה יותר של סימפטומים של PTSD שלא דיווחו על אף אירוע טראומתי. ודיסוציאציה מאשר הנשים טראומה המשויכת ללידה עצמה קשורה לרמות גבוהות של סימפטומים של דיכאון יותר מאשר סוגי טראומה אחרים כגון התעללות מינית או מי שלא חוותה אף טראומה. רמות גבוהות של דיכאון ודיסוציאציה סביב הלידה נמצאו גם במי שחוותה סוגי טראומה אחרים שאינם קשורים להתעללות מינית או לידה. נמצא כי הנשים שחוו בקרב טראומות אחרות שאינן קשורות ללידה או להתעללות מינית הייתה רמה גבוהה יותר של הימנעות וחרדה מהשתנה פומבית. רמות גבוהות יותר של דיכאון נמצאו בקרב נשים שלא קיבלו טיפול מתאים לכאבן או שלא היו מוכנות לנוכחות סטודנט בלידתן. רמות גבוהות יותר של דיסוציאציה נמצאו בקרב נשים שהעדיפו לא להניק את תינוקן עם צאתו לאוויר העולם. היסטוריה של טראומות עבר או עצם קיום טראומה הקשורה בלידה נוכחית קשורים לסימפטומים נפשיים לאחר לידה. לכן יש מקום לאיתור גורמי סיכון אפשריים לתפישת הלידה כטראומטית. יש צורך בביצוע מחקרי המשך בנקודות זמן נוספות במהלך תקופת ההורות המוקדמת וכן להשתמש בכלי של ראיונות אישיים בנוסף לשאלונים בכדי להגיע לאבחון מדויק יותר של הפסיכו פתולוגיות הנ"ל. 36

37 6. תקציר מטרה: מטרות המחקר העיקריות היו מדידת שכיחות סימפטומים של מצב דחק לאחר טראומה )PTSD( והשוואת רמות הדיכאון ביולדות שעברו ושלא עברו התעללות מינית CSA בילדות.)CSA( מטרה עיקרית נוספת הייתה בדיקת הקשר ההכרחי בין וסימפטומים של PTSD שלאחר לידה. מטרות משניות כוללת את הערכת היארעות אירוע טראומטי בעבר כגון התעללות מינית בקרב אוכלוסיית הנשים היולדות, הערכת היארעות הדיסוציאציה במהלך הלידה, מציאת הקשר בין אירוע טראומטי בעבר ודיסוציאציה במהלך הלידה ומייד לאחריה. 6 שיטות: זהו מחקר חתך הכולל מילוי שאלונים באופן אנונימי )שאלון חווית הלידה והכאב, שאלון פוביה חברתית, שאלון דיסוציאציה, שאלון דיכאון, שאלון טראומה ושאלון השאלונים חולקו ליולדות לפחות 12 שעות אחר לידה רגילה או ניתוח קיסרי.)PTSD השוהות במחלקות היולדות השונות בבית החולים הדסה עין כרם. הערכת גודל המדגם בוצעה לפי ההבדל הצפוי באחוז הנשים שפיתחו סימפטומים של PTSD בעקבות לידה בקרב אלו שעברו CSA לעומת אלה שלא )מבוסס על פיילוט מכין שבוצע על 51 נשים(. בוצע ניתוח סטטיסטי באמצעות תוכנת SPSS בגרסא עדכנית. ההבדלים בין הקבוצות ANOVA נבדקו על ידי מבחן וההבדלים בין המשתנים הקטגוריאליים על ידי מבחן חי בריבוע ) 2(. 37

38 CSA תוצאות: במחקר זה נמצא כי קיימת תופעה של בקרב נשים בישראל המגיעות ללידה במהלך חייהן. זו תופעה די שכיחה המגיעה ל- 14.6%. נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ברמת הדיכאון בין נשים שחוו טראומה הקשורה ללידה )ממוצע של 9.5( לבין.)5.9 נשים שלא חוו אירוע טראומתי )ממוצע של ההבדל קיים גם בשאלון הבודק דיסוציאציה; נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ברמת הדיסוציאציה בקרב נשים חוו שלא אף אירוע טראומתי 11.57(, )ממוצע של לבין הנשים שחוו טראומה הקשורה ללידה )ממוצע של 16.7( וגם לבין אלו שחוו CSA )ממוצע של 15.6(. כמו כן, ההבדל קיים גם בשאלון הבודק ;PTSD נמצא הבדל מובהק סטטיסטית ברמת ה- PTSD בקרב הנשים )20.94 שלא חוו אף אירוע טראומתי של )ממוצע לבין הנשים שחוו טראומה הקשורה ללידה )ממוצע של 30.3(, וגם לבין אלו שחוו CSA )ממוצע של 28(. בשאלון החרדה החברתית נמצא באופן מובהק סטטיסטית כי בקרב הנשים שחוו טראומות אחרות שאינן קשורות ללידה או להתעללות מינית, הייתה רמה גבוהה יותר של.)2.28 הימנעות מהשתנה )ממוצע של פומבית לבסוף, נמצא ניקוד גבוה יותר בשאלון הדיכאון אצל נשים שלא קיבלו טיפול מתאים לכאבן 9.76( )ממוצע של ואצל נשים שסירבו לנוכחות סטודנט בלידתן )8.81(. בקרב נשים שלא הניקו את תינוקן נמצא ניקוד גבוה יותר בשאלון הדיסוציאציה )ממוצע של 15.40(. 38

39 CSA מסקנות: במחקר זה נמצא כי נשים שעברו כמו גם נשים שחוו טראומה הקשורה PTSD ללידה, היו בעלות רמה גבוהה יותר של סימפטומים של ודיסוציאציה מאשר הנשים שלא דיווחו על אף אירוע טראומתי. לרמות גבוהות של סימפטומים של דיכאון טראומה המשויכת ללידה עצמה קשורה יותר מאשר סוגי טראומה אחרים כגון התעללות מינית. PTSD לא נמצא הבדל משמעותי בין רמות הדיסוציאציה, הדיכאון וסימפטומים של בין מי שעברה ומי שלא עברה התעללות מינית. רמות גבוהות של דיכאון ודיסוציאציה סביב הלידה נמצאו גם במי שחוותה סוגי טראומה אחרים שאינם קשורים להתעללות מינית או לידה. נמצא כי בקרב הנשים שחוו טראומות אחרות שאינן קשורות ללידה או להתעללות מינית הייתה רמה גבוהה יותר של הימנעות וחרדה מהשתנה פומבית. לבסוף, רמות גבוהות יותר של דיכאון נמצאו בקרב נשים שלא קיבלו טיפול מתאים לכאבן או שלא היו מוכנות לנוכחות סטודנט בלידתן. רמות גבוהות יותר של דיסוציאציה נמצאו בקרב נשים שהעדיפו לא להניק את תינוקן עם צאתו לאוויר העולם. במחקרים שבוצעו עד היום נמצא כי היסטוריה של התעללות בעבר מעלה את הסיכון PTSD לדיכאון ולסימפטומים של והנ"ל מעלים את סיבוכי הריון ולידה. נמצא ואכן במחקר זה CSA גם כי הלידה עצמה וגם או לידות עבר שדווחו ע"י נשים מסוימות PTSD כטראומטיות הן גם ישיר גורם לסימפטומים של שלאחר הלידה. אותן זיהוי לכן נשים יכול לאפשר התערבויות לאורך ההיריון ע"י אנשי מקצוע מתאימים במטרה להביא את האישה ללידה במצב נפשי תקין ולמנוע סימפטומים נפשיים עוקבים. לסיום, יש צורך בביצוע מחקרי המשך בנקודות זמן נוספות במהלך תקופת ההורות המוקדמת וכן להשתמש בכלי של ראיונות אישיים בנוסף לשאלונים בכדי להגיע לאבחון מדויק יותר של הפסיכו פתולוגיות הנ"ל. 39

40 Abstract Objective: The main goals of this research were to measure the incidence of post traumatic stress disorder (PTSD) symptoms and depression levels among postnatal women who have experienced childhood sexual abuse (CSA) compared to those who did not report CSA. Secondary goals were to investigate direct connection between CSA and PTSD symptoms, and to find whether the PTSD symptoms are related to the abuse that a woman has previously experienced. Further goals include assessing the incidence of a past traumatic event (i.e. CSA) among the population of child giving mothers, assessing the incidence of dissociation during birth and the relationship between dissociation and past traumatic event. Methods: This research is cross-sectional and includes completion of 6questionnaires anonymously (birth experience and pain, social phobia, dissociation, depression, trauma, and PTSD). The questionnaires were administered to women who gave birth at least 12 hours after a vaginal delivery or a cesarean section and who were admitted to the maternity wards in "Hadassah Ein Kerem" hospital. The assessment of the sample size was made by the predicted difference between women who reported PTSD symptoms after birth and have experienced CSA compared to those who have not (based on a pilot of 51 women). The statistical analysis was made by SPSS software (updated version). The comparison between the different variables was made by "Anova" test. "Chi squared" was used for the categorical variables. 41

41 Results: This survey found that 14.6% of Israeli postnatal women reported having experienced CSA. There was a significant difference in the depressive symptoms among women who have experienced any birth related trauma (depression mean of 9.5) compared to those who have never experienced any trauma (mean of 5.9). A significant difference was also found in the dissociation questionnaire; women who have never experienced any trauma had a dissociation mean of 11.57, women who had experienced birth related trauma had a mean of 16.7 and those who have experienced CSA had a mean of Likewise, PTSD symptoms were also significantly different; women who have never experienced any trauma had a PTSD mean of 20.94, women who had experienced birth related trauma had a mean of 30.3, and those who have experienced CSA had a mean of 28. This survey also found a significant difference in the social phobia questionnaire; women who had experienced any other trauma than CSA or birth related trauma had higher levels of avoidance of urinating in public (a mean of 2.28). Finally, depression symptoms were significantly higher among women who did not think they received the appropriate pain management (mean of 9.76) and among those who refused the presence of students in the labor room (8.81). Among women who did not breastfeed their baby, there were higher dissociation symptoms (a mean of in the dissociation questionnaire). 41

42 Conclusions: Past research has found that a history of childhood sexual abuse is correlated to higher depression levels and PTSD symptoms, and more complications of pregnancy and delivery. This survey found that women who had experienced CSA as well as women who had experienced a birth trauma showed higher levels of PTSD symptoms and dissociation than those who had not reported a traumatic event. We also describe for the first time that previous and present birth traumas are associated with more psycho-pathologic symptoms (I.e. birth related trauma is correlated with more depression symptoms than other trauma types such as CSA). There is also a significant difference between PTSD symptoms, depression symptoms and dissociation, among those who have experienced birth related trauma versus those who have never experienced any trauma. This is possibly due to fact that shortly after a traumatic event depressive symptoms and dissociation levels are higher (an artifact of time, which may disappear). There were also higher levels of depression and dissociation among women who had experienced traumas other than CSA or birth related trauma. In addition, women who experienced any other trauma than CSA or birth related trauma had higher social phobia symptoms (regarding urinating in public). 42

43 Depression symptoms were significantly higher among women who didn't think they received the appropriate pain management and among those who refused the presence of students in the labor room. Among women who didn't breastfeed their baby, there were higher dissociation symptoms. According to above, a history of birth related trauma may also causes PTSD symptoms, depression and dissociation, and therefore recognizing those women may lower these symptoms. Finally, there is a need to perform a follow up research during early parenthood and to use personal interviews in addition to questionnaires in order to assess the psychopathologies more precisely. 43

44 נספח )אישור הלסינקי( 44

45 7. ביבליוגרפיה 1. Kempe CH. Sexual abuse, another hidden pediatric problem. Pediatrics. 1978; 62(3): Leeners B, Richter-Appelt H, Imthurn B, Rath W. Influence of childhood sexual abuse on pregnancy, delivery, and the early postpartum period in adult women. Psychosom Res. 2006; 61(2): Leeners B, Neumaier-Wagner P, Quarg AF, Rath W. Childhood sexual abuse (CSA) experiences: an underestimated factor in perinatal care. Psychosom Res. 2006; 61(2): Levitan RD, Rector NA, Sh eldon T, Goering P. Childhood adversities associated with major depression and/or anxiety disorders in a community sample of Ontario: issues of co-morbidity and specificity. Depression and Anxiety 2003; 17 (1): Draijer N, Langeland W. Childhood trauma and perceived parental dysfunction in the etiology of dissociative symptoms in psychiatric inpatients. The American Journal of Psychiatry. 1999; 156(3): Roosa MW, Reinholtz C, Angelini PJ. The relation of child sexual abuse and depression in young women: comparisons across four ethnic groups. Journal of Abnormal Child Psychology. 1999; 27(1): Dinwiddie S, Heath AC, Dunne MP, Bucholz KK, Madden PAF, Slutske WS, Bierut LJ, Stathman DB, Martin NG. Early sexual abuse and lifetime psychopathology: a co-twin control study. Psychological Medicine 2000; 30(1): Lev-Wiesel R, Daphna-Tekoah S, Hallak M. Childhood sexual abuse as a predictor of birth-related posttraumatic stress and postpartum posttraumatic stress. Child Abuse Negl. 2009; 33(12): American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.) pp Resnick HS, Kilpatrick DG, Dansky BS, Saunders BE, Best CL. Prevalence of civilian trauma and posttraumatic stress disorder in a representative national sample of women. J Consult Clin Psychol 1993; 61:

46 11. Alcorn KL, O'Donovan A, Patrick JC, Creedy D, Devilly GJ. A prospective longitudinal study of the prevalence of post-traumatic stress disorder resulting from childbirth events. Psychological Medicine 2010; 40: Zaers S, Waschke M, Ehlert U. Depressive symptoms and symptoms of post-traumatic stress disorder in women after childbirth. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2008; 29(1): Chivers-Wilson KA. Sexual assault and posttraumatic stress disorder: A review of the biological, psychological and sociological factors and treatments. Mcgill J Med July; 9(2): Rodriguez N, Ryan SW, Vande Kemp H, Foy DW. Posttraumatic stress disorder in adult female survivors of childhood sexual abuse: a comparison study. J Consult Clin Psychol. 1997; 65(1): Briggs L, Joyce PR. What determines post-traumatic stress disorder symptomatology for survivors of childhood sexual abuse? Child Abuse Negl. 1997; 21(6): Rodriguez N, Ryan SW, Rowan AB, Foy DW. Posttraumatic stress disorder in a clinical sample of adult survivors of childhood sexual abuse. Child Abuse Negl. 1996; 20(10): Fishbain DA, Cutler RB, Rosomoff HL, Rosomoff RS. Paindetermined dissociation episodes. Pain Med 2001; 2(3): Ruscio M, Brown TA, Chiu WT, Sareen J, Stein MB, Kessler RC. Social fears and social phobia in the USA: results from the national co morbidity survey replication. Psychological Medicine 2008; 38: Simon NM, Herlands NN, Marks EH, Mancini C, Letamendi A, Li Z, Pollack MH, Van Ameringen M, Stein MB. Childhood maltreatment linked to greater symptom severity and poorer quality of life and function in social anxiety disorder. Depression and anxiety. 2009; 26: Levin JB, Marom S, Gur S, Wechter D, Hermes S. Psychometric properties and three proposed subscales of a self-report version of the Leibovitz Social Anxiety Scale translated into Hebrew. Depress anxiety 2002; 16(4): Shalev AY, Freedman S, Peri T, Brandes D, Sahar T. Predicting PTSD in trauma survivors: prospective evaluation of self-report and clinicianadministered instruments. Br J Psychiatry, 1997 Jun; 170:

47 22. Beck AT, Steer RA, Ball R, Ranieri W. Comparison of Beck Depression Inventories -IA and -II in psychiatric outpatients. J Pers Assess. 1996; 67(3): Beck AT, Guth D, Steer RA, Ball R. Screening for major depression disorders in medical inpatients with the Beck Depression Inventory for Primary Care. Behav Res Ther. 1997; 35(8): Green BL: Trauma History Questionnaire. In: B. Stamm (Ed.), Measurement of stress, trauma and adaptation. Lutherville, MD: Sidran Press, 1996; pp Edna B. Foa, David F. Tolin. Comparison of the PTSD Symptom Scale Interview Version and the Clinician-Administered PTSD Scale. Journal of Traumatic Stress.2000; 13(2):